双侧十二指肠-卵巢切除术：从解剖到操作，这些手术技巧快收藏

阴囊截肢妖术就其育龄期女性最类似于的诊疗截肢妖术，胎盘睾丸截肢在阴囊截肢妖术中的常会伴随成现。阴囊乳腺异位症、睾丸囊肿或眼部感染的病人妖术中的更倾向于施行双正上方胎盘-睾丸截肢妖术（bilateral salpingo～oophorectomy，BSO），另则有一个不可忽视的截肢妖术指征即对高危病人预防乳腺癌和睾丸癌施行胎盘-睾丸截肢妖术，但无论是暂时性还是并不需要性截肢都不宜必要权衡截肢妖术评说。

截肢妖术电子技妖术全面性

截肢妖术：通常采用截石位，如果阴囊当年面合适或者阴囊已截肢，可采行仰卧位。诱导当年合适的摆放和足够垫料对关节、四肢的保护都对病人必需。

钻孔穿孔（trocar）当年面：各别不宜大于阴囊的轮廓和附带肿胀的当年面，具体情况不宜具体分析。多达 20%～28% 有耻骨联合上横突起和 40% 以上有下腹上方的吊突起的病人有脐部粘连，在这种情况下，可考虑经左上旋涡（Palmer 点）、中的上腹（Lee～Huang 点）、或者剑突下途径进腹。但睾丸囊肿或肿胀、相当严重的内异症、疑有相当严重的眼部感染的病人，安全起见还是要避免在上述当年面进腹。钻孔穿孔进腹时可搭配变成气腹后进腹、单独进腹、开放式进腹（Hasson 式）等形式，尽管 Hasson 式可增大肺部重击，但目当年还没有一种形式能变成功避免所有可能造变成的并发症。进腹止点不宜合适，避免重击静脉腹股沟中枢神经系统和静脉腹下中枢神经系统（诊疗截肢妖术中的，这些中枢神经系统的重击部将为 5%）。在遮掩视角下，插入后端钻孔可以必需避免重击上腹外侧内肺部。如平面图 1。

平面图 1 钻孔穿孔座落右正上方时的视角。蓝色圆圈内指示圆腱，灰色横线指示右正上方胎盘，灰色星号指示静脉则有脊柱

鉴定全面性：眼部血供丰富，L3～L5 素质有将多达静脉总脊柱，在肋骨上；大成包含静脉内、静脉则有两个现今，静脉则有脊柱沿盆外侧回头开到腹股沟下方伸展为股脊柱。静脉内脊柱，亦称做「下腹脊柱」，用户端包含当年后支，伸展至眼部内部，负责眼部的全部血供。阴囊脊柱为静脉内脊柱的当年干现今，沿肋骨正上方外侧向后向当年隐身，跨过阔度腱基底部，于阴囊峡部则有正上方多达 2 cm 西北侧连接起来十二指肠至阴囊正上方缘，如平面图 2。

平面图 2【1】眼部脊柱肺部示意平面图

一般来说，大肺部的重击极少，遭遇部将在 0.01%～0.64% 将多达不等。睾丸脊柱自腹主脊柱分设，沿腰大肌当年下开到眼部，跨越十二指肠与静脉总脊柱下段，随肋骨细管腱向内横行，再经睾丸系膜转至睾丸内，如平面图 3。

平面图 3 胎盘睾丸截肢妖术中的不可忽视的鉴定徽章

转至睾丸门内分设若干现今供不宜胎盘，其末梢在宫角旁正上方，与阴囊脊柱下行的睾丸支吻合。将多达眼部结构上有所不同，由于乙状十二指肠的长期存在，左正上方肋骨细管腱相较难西北侧理，所以为了必要渗入这正上方的的腱和阴囊，并不一定需要将乙状十二指肠推至右正上方，如平面图 4。

平面图 4 左正上方眼部局部鉴定。可见乙状十二指肠和左正上方阴囊

十二指肠属于脊柱后位器官，则有观与肺部类似于，且毗邻内生殖器官，包含静脉部、眼部部和膀胱外侧内部。静脉部从肾盂部伸展至肋骨上；大，此部当年方有睾丸脊柱对角下行，后方有生殖股中枢神经系统伸展至腰大肌上方，在肋骨入；大平面，右正上方十二指肠与在静脉则有脊柱对角，左正上方与静脉脊柱对角（Luschka 法则）。左正上方肠系膜下脊柱沿阴囊中的间回头行。

在诊疗截肢妖术中的，泌尿道总重击部将在 1%～2% 将多达，静脉镜下遭遇部将高于大齿截肢妖术和经阴囊截肢。仅十二指肠重击的遭遇部将为 0.05%～0.5%。泌尿生殖道重击的高风险考量有眼部截肢妖术史、成血、内异症、较大盆块及等。十二指肠最常重击的指甲是接多达肋骨细管腱西北侧，常遭遇在腱盆外侧复合时。预防重击的主要措施是对远处鉴定结构上的清晰断定和记忆，及使截肢妖术视角的关键指甲渗入充份。妖术当年植入十二指肠支架可以使十二指肠所致断定，但并不能增高阴囊截肢时十二指肠重击的遭遇部将。

截肢妖术全面性：阴囊截肢妖术时截肢胎盘和睾丸的妖术式多样，不一而同，妖术式并不需要不宜根据病人鉴定、眼部粘连情况、妖术者技能素质而定。

在 Baggish Bell Kerram 眼部鉴定及诊疗截肢妖术平面图谱中的，截肢妖术开始首先输卵管和昂断圆腱，小心输卵管 Sampson 脊柱（有阴囊和睾丸脊柱现今组变成的一支脊柱，两条线潜于圆腱下），细心复合圆腱，向头部伸展脊柱突起，昂开阔度腱一正上方至渗入睾丸及肋骨细管腱，必要去掉脊柱后间隙的质地结缔组织以渗入静脉则有脊柱，断定肺部正上方和腰大肌腹，最好能十分类似于静脉脊柱在肋骨上；大的分叉西北侧。于阔度腱中的叶西北侧断定十二指肠，确认其在肺部分叉西北侧当年方对角经过。用无重击钳上弗睾丸和胎盘，同时在肋骨细管腱和阴囊中的间用剪匕首门楣（冷复合），以增高二者距离。用于成像匕首、非同电凝复合肋骨细管腱至宫角。如果保留阴囊就无需复合圆腱，圆腱还可作为重度眼部粘连的指示徽章。妖术中的细心比对不可忽视的鉴定徽章，可以增高妖术中的并发症和不必要的创伤。

另一种作法是弗起附带，细心复合远处肺部、盆外侧和阴囊，脊柱门楣保证肋骨细管腱已复合，在睾丸下钳夹肋骨细管腱，在非脊柱门楣西北侧输卵管该点。如平面图 5、6。这项电子技妖术可以变长截肢妖术时长，但也增高了破坏远处结构上的高风险，而且也更所致因睾丸组织清除不清洁遭遇睾丸残存综合征。如果肋骨细管腱因为眼部粘连或者较大盆块遮挡不能探及，可以适当昂开阴囊睾丸腱，从阴囊上复合成附带，为截肢肋骨细管腱腾成足量空间。

平面图 5 昂断右正上方肋骨细管腱。LU：左正上方阴囊。

平面图 6 肋骨细管腱昂断后视角。星号西北侧为肋骨细管腱断端。

在复合左正上方的时候，用无创钳将十二指肠推至右正上方，使外侧脊柱有一定的刚性，沿十二指肠远处内脏冷复合。在脊柱后腔找到无肺部组织钝性复合，作法如当年所述，至腰大肌可见。不宜在看到左正上方腰大肌后才横断左正上方肋骨细管腱，都已操作不宜在右正上方西北侧理完变成后进行。

有乳腺癌病史或 BRCA1/BRCA2 基因型的病人，不宜细心在多达睾丸 2 cm 西北侧输卵管睾丸动静脉，这样可以必需睾丸组织被完整截肢。为必需病理的持续性，睾丸和胎盘不宜该被完整截肢后了事，不能只在每正上方睾丸上少量取样了事。

如果妖术中的并不截肢阴囊，不宜原定做好内镜下取物垫，大小在 10 mm～15 mm 均可。取物垫转至静脉时，单独开；大或扩大钻孔穿孔突起均可。从脐部成垫可增高中枢神经系统重击和成血。15 mm 的取物垫可更进一步在无钻孔的帮助下从一个 10 mm 的突起单独转至静脉，这样做可不用再扩大突起。如果肿物为囊性的，不宜尽量了了全部或部分灌入垫中的。固体肿胀不宜先用手在腹外侧成；大西北侧弗住取物垫；大部，另一只手不宜将肿物适当挤碎，减小体积后成垫，全程要必需取物垫的持续性。

下附截肢妖术简平面图（附平面图 1～6）【2】。

附平面图 1 热复合肋骨细管腱

附平面图 2 昂开阔度腱

附平面图 3 热复合胎盘和睾丸作为样本

附平面图 4 截肢的睾丸囊肿（或胎盘睾丸化石）用取物垫了了完整装满

附平面图 5 取物垫成腹外侧

附平面图 6 取物垫成腹外侧时剪碎化石（留意保持良好取物垫无开裂）

附平面图 6 取物垫上弗成腹外侧

总结

截肢妖术时清晰合适的镜下视角以及具体的鉴定徽章比对是腔镜截肢妖术变成功的关键，把握下一步截肢妖术操作实施的必要性，不仅可以增大截肢妖术高风险，节多达截肢妖术时长，也为病人导致更大的收益。

[1] 丰有吉，沈铿. 妇产科学. 第 2 版. 北京: 人民卫生成版社，2010.

[2] Barbara L. Hoffman , John O.Schorge, et al.Williams Gynecology. 2nd ed. USA: The McGraw Hill Company，2012.

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主笔： 高瑞秋